【行业动态】定点药店，飞检来袭（附检查重点）

时隔半年，国家医保局再次发文征求意见，医保基金飞检办法即将出台。40万医保定点药店要注意，这些红线千万别碰（文末附重点）。

飞检新规将出台，关系所有定点药店

6月1日，国家医保局再次公布《医疗保障基金飞行检查管理办法（征求意见稿）》（以下简称《办法》），向社会公开征求意见。

《办法》指出，医疗保障基金飞行检查是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。

由于定点医药机构也包括定点药店，这也意味着该《办法》提到的医疗保障基金飞行检查同样适用于定点药店。

按照《办法》要求，国家医疗保障行政部门负责组织实施全国范围内的飞行检查，省级医疗保障行政部门负责组织实施本行政区域内的飞行检查。

同时，医疗保障行政部门可以邀请卫生健康、中医药、财政等相关部门联合开展飞行检查。根据需要，医疗保障行政部门可以聘请符合条件的信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方机构和专业人员协助开展飞行检查。

至于在哪种情况下会启动飞行检查，《办法》明确，有下列5种情形之一的，医疗保障行政部门可以启动飞行检查。具体如下：

1、年度工作计划安排的；

2、举报投诉线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的；

3、医疗保障智能监控提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的；

4、新闻媒体曝光，造成重大社会影响的；

5、其他需要开展飞行检查的情形。

今年飞检已启动，视情况检查定点药店

国务院办公厅印发的《“十四五”全民医疗保障规划》（以下简称《规划》）明确，到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。

按照《规划》要求，要建设法治医保。医疗保障制度法定化程度明显提升，定点医药机构管理更加透明高效，基金监管制度体系更加完善，行政执法更加规范，全社会医保法治观念明显增强。

在监管方面，《规划》要建立并完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度和健全“双随机、一公开”检查机制。同时，完善部门联动机制，开展联合检查，形成监管合力。

目前，针对定点医疗机构和医保经办机构的飞行检查已经启动。5月31日，国家医保局发布的《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》（以下简称《方案》）明确，检查对象为全国范围内定点医疗机构、县区级医保经办机构。

该《方案》还指出，视情况可延伸检查相关机构和参保人。这也表示，如定点药店被举报骗保、被监测出骗保、被曝光骗保等，本次飞行检查同样会波及到药店。

从国家医保局和各省医保局曝光的典型案例来看，除参保人、定点医疗机构外，也有部分定点药店存在骗保行为，这也加大了飞检延伸至定点药店的可能性。

上个月底，国家医保局曝光10起定点零售药店违法违规的典型案例，涉及将非医保药品或其他商品串换成医保药品销售、伪造处方或无处方药品销售、超医保支付限定药品销售、利用医保电子凭证二维码截图远程刷卡购药并贩卖、为非定点零售药店进行医保费用结算、将医保结算设备改变使用场地等违法违规行为。

40万药店注意，这些红线千万别碰

据了解，国内定点医药机构数量有80万家，40万家定点医疗机构和40万家定点零售药店。

随着定点药店欺诈骗保案例被频频曝光，各地也在陆续加大对定点零售药店骗保行为的整治。根据地方公布的检查重点，主要涉及14个方面，定点药店千万别碰。具体如下：

1、是否符合医疗保障定点零售药店设置条件、是否开展打击欺诈骗保宣传，在门店形成宣传氛围；

2、药品与非药品、处方药与非处方药、外用药与内服药是否分类、分区管理，且有醒目专有标识；

3、营业期间药师或执业药师是否在岗，是否存在伪造、变造处方配售药品的行为；

4、是否违规销售处方药，必须凭处方销售的处方药是否索取、留存了处方或病历；

5、是否通过串换药品、耗材、物品等骗取医保基金；

6、是否超范围经营；

7、是否经营假劣药品、是否存在网络非法销售药品；

8、是否从非法渠道购进药品、非法回收药品及包装；

9、药品采购、收货、验收、销售等记录是否录入计算机系统，计算机系统数据是否真实、完整、可追溯；

10、冷藏冷冻药品冷链运输、储存等是否符合要求；

11、是否违规销售处方药、违法经营含兴奋剂药品；

12、是否按规定使用国家统一医保编码；

13、电子医保凭证是否正常使用；

14、是否为其他非同一所连锁药店调配药品或为非定点药店或其他机构刷卡结算等。

药店经理人  2022-6-3